Inschrijven als klant bij Sanjiao

Sanjiao levert uitsluitend op voorschrift van een arts, therapeut of apotheek. Met het bestelformulier kunt u de gewenste recepten bestellen. Wij leveren de meest voorkomende enkelvoudige kruiden of kruidenformules, dit kan ook een eigen samenstelling zijn.

Zijn uw gegevens nog niet bij ons bekend wilt u dan het inschrijfformulier compleet invullen en aan ons doormailen (of faxen).

Datum*
Geslacht*
Naam*
Naam praktijk*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobielnummer*
E-mailadres*
Lid van Beroepsvereniging *